ויספאָרשונג באַריכט פון אַ כעמישער צופאַל

ויספאָרשונג באַריכט פון אַ כעמישער צופאַל

דער באַאַמטער וועבזייטל פון גואַנגקסי זשואַנג אָטאַנאַמאַס קאנט נויטפאַל מאַנאַגעמענט דעפּאַרטמענט באפרייט די ויספאָרשונג באריכט אויף אַ גרויס פייער צופאַל אין Beihai LNG קאָו, לטד אויף 2 נאוועמבער 2020. לויט דעם באַריכט, 7 מענטשן געשטארבן, 2 מענטשן זענען עמעס ינדזשערד און די דירעקטע עקאָנאָמיש אָנווער איז געווען 20.293 מיליאָן יואַן.

גלייך גרונט פון צופאַל

בעשאַס די ימפּלאַמענטיישאַן פון די רגע פאַסע פון ​​די פּרויעקט, די אפגעזונדערטקייט וואַלוו איז געעפנט, און די LNG (ליקוואַפייד נאַטירלעך גאַז) אין די נידעריק-דרוק פונדרויסנדיק טראַנסמיסיע מאַניפאָולד איז עדזשעקטעד פון די שנייַדן רער מויל, און די געמיש פון די LNG אַטאָמיזעד לופט מאַסע. און לופט דזשענערייץ קאַמבאַסטשאַן ווען די יגנישאַן ענערגיע איז מעגלעך.

ומדירעקט גרונט פון צופאַל

ימפּראַפּער וואַלוו אפגעזונדערטקייט אופֿן, ינסטרומענט ינזשעניר ניט לויט די פּראַוויזשאַנז פון די ינסטרומענט ינטערלאַק פֿאַר דורכקוק און האַסקאָמע פּראָוסידזשערז און אַפּערייטינג פּראָוסידזשערז, הייס אַרבעט טנאָים באשטעטיקט אַז ינאַדאַקוואַט, ניט גענוגיק זיכערקייַט ריזיקירן באוווסטזיין און קאָנטראָל, "קליין געשעפט אָונערז גרויס קאַנטראַקטינג" אַרבעט פּראָדוקציע אָרגאַניזאַציע מאָדע מאַכן די ימפּלאַמענטיישאַן פון זיכער פּראָדוקציע פאַרוואַלטונג פֿאַראַנטוואָרטלעכקייט טוט נישט דערגרייכן די דעזיגנייטיד שטעלע, די קאָנטראַקטאָר פאַרוואַלטונג קען נישט דערגרייכן די דעזיגנייטיד שטעלע, אאז"ו ו.

די ויספאָרשונג באַריכט דערמאנט

אין דער מאָרגן פון דעם טאָג, ינסטרומענט ינזשעניר לאַי קסיאַאָלין האט נישט ויספירן אַ סעריע פון ​​​​פּראָוסידזשערז אַזאַ ווי די נאָכפאָלגן דורכקוק און באַשטעטיקונג פון די ינסטרומענט ינטערלאַקינג אַרבעט בילעט, אָבער אריין די ינזשעניר סטאַנציע און אַפּערייטאַד אַליין אָן די השגחה פון אנדערע ינסטרומענט ענדזשאַנירז.

ביי 11:44 מינוט און 48 סעקונדעס, Lai Xiaolin אַפּערייטאַד די סיס סיסטעם צו פאָרסאַבלי פאַרמאַכן וואַלוו 0301-XV-2001.גלייך וואַלוו 0301-XV-2001 איז געעפנט געווארן און די LNG אנגעהויבן צו שפּריץ.אין 11:45 מינוט 00 סעקונדעס, די וואַלוו איז גאָר עפענען.אומגעפער 10 סעקונדעס נאך ​​די לנג איינשפריצונג האט אויסגעבראכן א פייער אויף דער פלאטפארמע פארנט פונעם טק-02 סטאָרידזש טאַנק.עס זענען געווען 8 מענטשן, אַרייַנגערעכנט ליאַנג, אויף דער פּלאַטפאָרמע אין פראָנט פון די טק-02 סטאָרידזש טאַנק און 1 מענטש, אַרייַנגערעכנט טיאַן, אויף די שפּיץ פון דעם טאַנק ווען די לנג פּלאַצן אין פלאַמעס.

דער באַריכט האט געזאגט

אין דעם צופאַל, סינאָפּעק זשאָנגיואַן פּעטראָלעום ביוראָו נאַטירלעך גאַז טעכנאָלאָגיע סערוויס צענטער, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean האָבן ומלעגאַל און ומלעגאַל סיטואַטיאָנס.צווישן זיי, די נאַטירלעך גאַז טעכנישע סערוויס צענטער פון זשאָנגיואַן פּעטראָלעום ביוראָו פון סינאָפּעק ווייאַלייטיד די פאַרוואַלטונג רעגיאַליישאַנז פון ינסטרומענט ינטערלאַקינג שוץ סיסטעם און האט נישט שטרענג ינסטרומענט די האַסקאָמע פּראָצעדור פון ינסטרומענט ינטערלאַקינג לויט די רעגיאַליישאַנז.ינסטרומענט ינזשעניר לאַי קסיאַאָלין געפירט קאַמפּאַלסערי ינטערלאַקינג אָפּעראַציע איידער די האַסקאָמע פון ​​די ינטערלאַקינג אָפּעראַציע בילעט איז געווען געענדיקט און עס איז געווען קיין גאַרדיאַן.

א גרופּע פון ​​כעמישער HSE עקספּערטן פון אַ זיכער פאַך האָבן ספּעציעל דיסקאַסט דעם צופאַל.נאָכן זען די רעדעס פֿון יעדן מומחה, האָב איך אַ סך געלערנט.דאָ זענען די אַנאַליסיס און קיצער:
1.דעם צופאַל פארגעקומען אָן עפעקטיוו אפגעזונדערטקייט פון געפערלעך ענערגיע קוואלן.עס זענען געווען פּראָבלעמס אין די לאָגיק פון ESD נויטפאַל שאַטדאַון סיסטעם אין SIS סיסטעם, און די בלינד טעלער פּאַמפּינג ניט אַנדערש צו שפּילן אַ ראָלע.מער ימפּאָרטאַנטלי, טאָן ניט צוטרוי די "סיסטעם" צו פיל, קיין סיסטעם האט די מעגלעכקייט פון דורכפאַל.LOTOTO(לאַקאַוט / טאַאַוט / פּרובירן)מיט גשמיות לינגקאַדזש ווו מעגלעך.באַשטעטיקונג און האַסקאָמע וועט זיין געמאכט לויט די אויטאָריטעט און פֿאַראַנטוואָרטלעכקייט פון פאַרוואַלטונג פּערסאַנעל אין אַלע לעוועלס.

2. האט נישט האָבן אַן עפעקטיוו האַסקאָמע פּראָצעדור פֿאַר פּערפאָרמינג כאַזערדאַס אַרבעט, און האט נישט דורכפירן אַ פאַר-אַרבעט זיכערקייַט אַססעססמענט (JSA) איידער אַרבעט.לויט די שטרענג דורכקוק און האַסקאָמע פּראָוסידזשערז פֿאַר געפערלעך אַפּעריישאַנז, דער אַפּליקאַנט און מאַשגיעך זאָל שטרענג ינסטרומענט די זיכערקייַט אַסעסמאַנט איידער די אָפּעראַציע, און די האַסקאָמע זאָל גיין צו די פּלאַץ פֿאַר באַשטעטיקונג איידער האַסקאָמע.

3.דער עקסידענט אויספארשונג באריכט זעט אויס צו זיין זייער פארזיכטיג, און אפילו די נקודות און מינוטן זענען זייער קלאר: 11:20 איז די זייט נעבן דעם טאנק דורכשניטן געווארן, און 11:40 פארוואס דרינגט מען זיך צו שאנדלען דעם אינסטרומענט ינטערלאַקינג אַרבעט בילעט?רגע, דעם וואַלוו זאָל זיין אַ נידעריק פליסיק מדרגה דורכשניט-אַוועק וואַלוו.ווען און ווי איז עס פארמאכט?ניט אַזוי פילע מענטשן האָבן נישט פֿאַרשטיין די וואַלוו פארמאכט צו אָנטרייַבן די ינזשעניר צו פאַרמאַכן דעם וואַלוו ווידער.א פּלאַץ פון פראגעס וועגן דעטאַילס, אָבער קיין פאָקוס, קיין פאָדעם.עס איז שווער צו פֿאַרשטיין.