אויסלאזן דעם לאקאוט פראצעס, האט איין טעות געפירט צו אן אומריפּערירבארע טראגעדיע

אויסלאזנדיק דעם פארשליסונג פראצעס, האט איין טעות געפירט צו אן אומרעפארבארער טראגעדיע.
דעם 26סטן נאוועמבער, 2025, 3:50 אינדערפרי, האט אן אויטאמאטישע שטעמפינג פראדוקציע ליניע פון ​​א 1,300 טאן אין דעם אונטערנעמונג געהאט א פארשטאפונג פראבלעם. דער אויפהאלטונג ארבעטער דזשיאנג איז אריין אין די עקוויפמענט צו רייניקן און פאררעכטן די פורעמס. לויט די נאציאנאלע זיכערהייט פראדוקציע רעגולאציעס און דעם אונטערנעמונג'ס אינערליכן זיכערהייט סיסטעם, מוז די עקוויפמענט אויפהאלטונג אינגאנצן נאכפאלגן דעם LOTO לאקאוט טאגאויט פראצעס: אפשניידן די הויפט מאכט צושטעל, אפשטעלן די ענערגיע מקור, אויפהענגען ווארענונג עטיקעטן, אפערירן פערסאנעל אליין אינסטאלירן פערזענליכע זיכערהייט שלעסער, באפרייען דעם איבערבלייבנדיקן דרוק פון דער עקוויפמענט, און דערנאך דורכפירן אויפהאלטונג ארבעט.
אבער, די מיטגלידער פון דער גרופע אויפן ארט האבן בכלל געהאט א גליקליכע גייסט, נאר דריקענדיג דעם נויטפאל-שטאפ קנעפל אויפן ארט, אן אפשטעלן די הויפט מאכט צושטעל, פארשליסן, אויפהענגען א ווארענונג-שילד פאר אויפהאלטונג, און נישט נוצן קיין LOTO זיכערהייט-שלעסער, פארלענגערונג-שלאס קרוקן, אדער פארוואלטונג-שלאס סטאנציע געצייג. די אויפהאלטונג האט געדויערט איין שעה, 4:45 אינדערפרי, האט דער פראדוקציע-ליניע סופערווייזער זשו איבערגעשטעלט דעם הויפט נויטפאל-שטאפ קנעפל און מונדליך געמאלדן דעם אפעראטאר אז ער זאל צייטווייליג נישט אנצינדן די עקוויפמענט. צוליב דעם הויכן גערויש פון די ווארקשאפ מאשינערי און דעם שטערונג פון קאמוניקאציע אויפן ארט, האט דער אפעראטאר בטעות באשלאסן אז די אויפהאלטונג איז געווען פארענדיגט און האט גלייך פארמאכט די זיכערהייט-טיר פון דער עקוויפמענט און אנגעהויבן די שטעמפל-פראדוקציע-ליניע.
אין יענער צייט איז דזשיאַנג נאָך געווען אין דער פורעם אָפּעראַציע געגנט פון דער מאַשין געצייַג. די עקוויפּמענט האט באַלד פֿאַרמאַכט די פורעם, וואָס האָט געשאַפֿן אַ ריזיקע דריק-קראַפט. די וישאַלט פּערסאָנעל האָבן נישט געהאַט קיין צייט צו עוואָקואירן און האָבן געליטן שווערע מעכאַנישע קאַמפּרעסיע אויפן אָרט. נאָך 120 ראַטעווען אויפן אָרט, איז באַשטעטיקט געוואָרן אַז זיי זענען געשטאָרבן טראָץ די אָנשטרענגונגען.
טיפע אנאליז: פיר הויפט לאָטאָ פאַרוואַלטונג לופּכאָולז קאַמביינד, און די זיכערהייט פאַרטיידיקונג ליניע איז גאָר פאַרפאַלן.
די אויספארשונג מאַנשאַפֿט האָט דורכגעפֿירט אויספֿאָרשונגען אויף אָרט, מאָניטאָרירט ווידעאָ פֿילמען, און אויסגעפֿרעגט פּערסאָנעל, אויססאָרטירנדיק פֿאַרשידענע לעוועלס פֿון פֿאַרלעצונגען אין דעם אַקסידענט, אַלץ ווײַזנדיק אויף דעם סיסטעמאַטישן דורכפֿאַל פֿון דער אונטערנעמונג'ס LOTO לאַקאַוט טאַגאַוט סיסטעם:
די זיכערהייט-באוואוסטזיין פון די ארבייטער איז געווען נישט גוט, און זיי האבן געווענליך אויסגעלאזט די הויפט טריט פון LOTO.
די מאַנשאַפֿט האָט שוין לאַנג געשאַפֿן די געוואוינהייט פֿון "נאָר דריקן דעם נויטפֿאַל-שטאָפּ קנעפּל, נישט קיין לאָטאָ-אויסצייכענונג". די אויפֿהאַלטונגס-פּערסאָנאַל האָבן בכלל געגלייבט, אַז צײַטווײַליק רייניקן דעם חסרון פֿאָדערט נישט דעם שווערן שלאָס-פּראָצעס, און האָבן נישט געוווּסט, אַז דער נויטפֿאַל-שטאָפּ קנעפּל האָט נאָר צײַטווײַליק אָפּגעשטעלט די מאַכט-צושטעל, דער הויפּט-קרייז איז נאָך אַלץ געווען ענערדזשייזד, און עס איז געווען אַ ריזיקע פֿון אַקצידענטאַלן אָנשטאַרט. די וואַרשטאַט האָט נישט אײַנגעשטעלט אַ סטאַנדאַרדיזירטע מאַנאַגעמענט-שלאָס-סטאַנציע (צענטראַליזירטע שלאָס-מאַנאַגעמענט-סטאַנציע), זיכערהייט-שלאָסער, פֿאַרלענגערונגס-שלאָס-האָקן פֿאַר פֿיל מענטשן, און ווארענונג-עטיקעטן זענען געווען צופֿעליק אויפֿגעשטאַפּלט, מאַכנדיג עס נישט באַקוועם פֿאַר די אַרבעטער צו צוקומען, און דאָס האָט ווײַטער אָנגעהויבן די פֿאַרלעצונג פֿון דער אָפּעראַציע.
די אונטערנעמונג'ס לאָטאָ פאַרוואַלטונג סיסטעם איז געווען ימפּלאַמענטאַד אויף פּאַפּיר.
די אונטערנעמונג האט געהאט געשריבענע ענערגיע-איזאלירונג אפעראציע פראצעדורן, אבער זי האט נישט צעטיילט די עקסקלוסיווע שלאָס פונקטן פאר יעדן עקוויפּמענט, האט נישט צוגעשטעלט גענוג פאסיגע LOTO געצייג ווי פארלענגערונג שלאָס קרוקן, קרייז ברעיקערס שלאָסן, און ווענטיל שלאָסן פאר שטעמפל מאשינען; עס איז נישט געווען קיין פעסטע שלאָס סטאָרידזש וואָרקסטיישאַן, די צאָל זיכערהייט שלאָסן איז געווען נישט גענוג, און עס איז נישט געווען קיין פארשליסנדיקע פארלענגערונג שלאָס קרוקן ווען קייפל מענטשן האבן דורכגעפירט וישאַלט, נישט געקענט דערגרייכן איין-מענטש-איין-שלאָס און דזשוינט שלאָס.
זיכערהייט טרענירונג און אויפזיכט אויף פלאץ זענען געווען אינגאנצן נישטא.
די ספּעציעלע לאָטאָ טרענירונג פֿאַר נײַע און אַלטע אַרבעטער איז געווען בלויז אַ פֿאָרמאַליטעט, אָן אַ פּראַקטישע פּראַקטיק פֿון אָפּשטעלן – אײַזאָלירן – פֿאַרשליסן – וועריפֿיצירן דעם עלעקטרישן קרייז. בעת נאַכט־שיכט־אויפֿהאַלטונג איז נישט געווען קיין פֿולצײַטיקער זיכערהייט־סופּערווײַזער אײַנגעאָרדנט, עס איז נישט געווען קיין פֿאַראייניקטע אויפֿהאַלטונג־באַשטעטיקונג־מעכאַניזם צווישן די מאַנשאַפֿטן, און נאָר מינדלעכע איבערגעבונג פֿון אָפּעראַציע־אינפֿאָרמאַציע איז גענוצט געוואָרן, וואָס איז געווען אונטערטעניק צו אינפֿאָרמאַציע־אָפּווייכונגען.
טעגלעכע זיכערהייט אינספּעקציעס האָבן נישט קאָנטראָלירט לאָטאָ פארלעצונג געפאַרן.
די וואַרשטאַט זיכערהייט דורכקוק האָט זיך נאָר קאָנצענטרירט אויף די קאַפּאַציטעט פון די עקוויפּמענט און האָט קיינמאָל נישט געקוקט אויף די דורכפירונג פון איינשלאָסענע וישאַלט אָפּעראַציעס. פֿאַר ערנסטע ווייאַליישאַנז ווי לאַנג-טערמין אַנזיכערע וישאַלט און בייפּאַסן זיכערהייט שוץ, זענען זיי נישט אָפּגעשטעלט אָדער עוואַלואַטעד געוואָרן, און מיט דער צייט איז געשאַפן געוואָרן אַ גרויסער זיכערהייט בלינדער פלעק.